القولون بطانة الرحم

  • الحيض المؤلم
  • انتفاخ البطن
  • الإمساك
  • انسداد معوي
  • الدم في البراز
  • اكتشاف منتصف الدورة
  • التراخي المهبل إفراز منتصف الدورة
  • الإسهال
  • المخاط في البراز
  • غثيان

بطانة الرحم المعوية هي حالة مرضية تتطور نتيجة للانتشار الدموي والليمفاوي لخلايا بطانة الرحم من الأعضاء المصابة الأخرى. عادة ما يتم تشخيص المرض لدى النساء اللاتي لديهن تاريخ من التهاب بطانة الرحم. في أغلب الأحيان ، يصيب هذا المرض السيني والمستقيم ، لكن العملية قد تكون موضعية في أجزاء أخرى من الأمعاء الغليظة.

كما ذكر أعلاه ، يتطور الضرر المعوي البطاني الرحمي كمرض ثانوي ، على خلفية بطانة الرحم الموجودة في الرحم والمبيض وغيرها من أعضاء الجهاز التناسلي للأنثى. لذلك ، عندما يتم تشخيص المريض مع بطانة الرحم المعوية ، فهذا يعني فقط أن عملية أمراض النساء قد بدأت ، بسبب المرض الذي انتشر بسببه.

في الوقت نفسه ، فإن أسباب التطور الأولي لبطانة الرحم هي الاضطرابات الهرمونية التي تحدث في جسم المرأة. قد يكون هذا الفشل الهرموني بسبب ضعف إنتاج الهرمون من الغدة النخامية ، أو في حالة الفشل ، والذي ينجم عن انقطاع في الأداء الطبيعي للمبيض.

يؤدي الفشل الهرموني في جسم المرأة إلى تعطيل ليس فقط في الجهاز التناسلي ، ولكن في الجسم كله أيضًا. ونتيجة لذلك ، يبدأ النمو غير المنضبط للخلايا بطانة الرحم التي تبطن الأعضاء التناسلية الأنثوية.

السبب الثاني من التهاب بطانة الرحم هو انخفاض في المناعة. عندما يتم تقليل الوظائف الوقائية للجسم ، يكون من السهل جدًا على البكتيريا والفيروسات الدخول ، بما في ذلك الأمعاء ، مما يسبب عمليات التهابية تؤثر على تطور بطانة الرحم. من المهم أن نتذكر أن بطانة الرحم مرض خطير للغاية. وعلى الرغم من أن خلايا بطانة الرحم الممتدة في البداية تكون حميدة ، دون علاج ، فإن العملية يمكن أن تؤدي إلى تطور السرطان في الأعضاء المصابة في رحم ومبيض المرأة والأمعاء. وسيتطلب علاج عملية الأورام الاستئصال الجراحي للعضو المصاب والعلاج الكيميائي والعلاج بالهرمونات البديلة ، مما يقلل من جودة حياة المريض وعمره أيضًا.

لذلك ، لا يمكن تأجيل علاج التهاب بطانة الرحم ، بما في ذلك الأمعاء ، إلا بعد ظهور الأعراض الأولى ، فمن الضروري التماس المساعدة الطبية.

مع علم الأمراض مثل التهاب بطانة الرحم المعوي ، قد تكون الأعراض غائبة تماما في المراحل الأولية من تطور المرض ، وفقط عندما يبدأ المرض في التقدم ، هل تظهر. أعراض بطانة الرحم المعوية:

  • الغثيان،
  • تطور الإمساك أو الإسهال ،
  • وجود الدم في البراز ،
  • وجود المخاط في البراز ،
  • الألم المرتبط بالحيض (عادة ما يزداد خلال فترة ما قبل الحيض وأثناء الحيض ، ويصبح غير معلوم خلال الفترة التي تلي الحيض) ،
  • ضعف الحيض ،
  • انتفاخ البطن ، والذي يزيد أيضا أثناء الحيض ،
  • اكتشاف الدم من الجهاز التناسلي للمرأة بين الفترات.

في بعض الأحيان قد يعاني المريض من انسداد معوي ، وهذا مؤشر خطير على إجراء عملية طارئة.

التشخيص والعلاج

في 25 ٪ من المرضى ، تكون أعراض التهاب بطانة الرحم المعوي غائبة ، وبالتالي ، يمكن أن يستند تشخيص علم الأمراض على وجود أعراض التهاب بطانة الرحم النسائي في المرحلة المتقدمة. في هذه الحالة ، يتم إرسال المريض للفحص الإضافي من أجل استبعاد احتمال انتشار العملية خارج حدود الجهاز التناسلي.

إذا كانت الأعراض المذكورة أعلاه من بطانة الرحم المعوية موجودة ، لا يزال هناك حاجة لتشخيص إضافي لتأكيد التشخيص وتحديد مدى العملية. الطرق الشائعة المستخدمة في التشخيصات الحديثة هي:

  • يوفر نظام الري بالتنظير فرصة لرؤية الأمعاء بأكملها واكتشاف بؤر التهاب بطانة الرحم ،
  • يتضمن تصوير الأوعية الدموية فحصًا إشعاعيًا للجهاز المصاب مع إدخال مادة مشعة ،
  • تنظير القولون طريقة تشخيص معقدة إلى حد ما ، ولكن محتوى المعلومات الخاص بها مرتفع للغاية ،
  • خزعة - يظهر في حالة علم الأمراض المهملة من أجل استبعاد أو تأكيد وجود عملية الأورام في الأمعاء.

علاج المرض يعتمد على المرحلة والسبب في ذلك. إذا كان المريض يعاني من اضطرابات هرمونية ، فإن العلاج ينطوي على تصحيح له ، حيث توصف بعض الأدوية الهرمونية. إذا كان هناك بؤر التهاب في الأمعاء ، يجب أن يشمل العلاج الأدوية المضادة للبكتيريا أو المضادة للفيروسات. يجب أن يشمل العلاج الإلزامي أيضًا تناول الأدوية التي تزيد من مناعة المريض.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم تنفيذ العلاج الطبيعي ، والذي ، بالاقتران مع العلاج بالعقاقير ، يعطي نتائج جيدة. ومع ذلك ، إذا لم يكن للعلاج لمدة نصف عام أي تأثير ، ولا يزال المريض يشكو من أعراض التهاب بطانة الرحم ، وهو ما تؤكده طرق التشخيص ، فيجب الإشارة إلى الاستئصال الجراحي للمناطق المصابة.

أعراض التهاب بطانة الرحم القولون

وترتبط أعراض التهاب بطانة الرحم من القولون مع الدورة الشهرية - لا تظهر في وقت مبكر قبل أسبوع من بداية الحيض (إفرازات مهبلية منتظمة من الدم المرتبطة انفصال بطانة الرحم (الغشاء المخاطي الرحمي)) وتستمر أثناء الحيض.

في بعض الأحيان يمكن أن يكون المرض بدون أعراض.

  • البهاق (الحيض المؤلم).
  • ألم مزعج مستمر في أسفل البطن ، أسوأ قبل وأثناء الحيض.
  • Tenesmus (الرغبة المؤلمة في التبرز (إفراغ المستقيم)).
  • التغييرات في وتيرة البراز هي الإمساك أو الإسهال (براز فضفاض متكرر).
  • ظهور شوائب المخاط أو الدم في البراز.
  • التغوط السريع أثناء الحيض (أو قبل أسبوع من بدءه).
  • الضعف.
  • شحوب الجلد.

تفرز 2 أشكالبطانة الرحم من القولون.

  • تناسلي (التي تؤثر على الأعضاء التناسلية):
    • داخلي (يؤثر على الرحم ، قناة فالوب (جزء من الرحم يربط تجويف الرحم بتجويف البطن))
    • خارجي (التي تؤثر على الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية الأخرى).
  • خارج الأعضاء التناسلية (إصابة الأمعاء ، الصفاق (الصدف ، بطانة التجويف البطني) ، ندبات ما بعد الجراحة ، إلخ).

السبب تطور بطانة الرحم من القولون هو زرع (زرع) خلايا بطانة الرحم (بطانة الرحم) في أنسجة القولون.

من بين العوامل مما يؤدي إلى تطور بطانة الرحم ، وهناك العديد.

  • ارتفاع مستويات هرمون الاستروجين (هرمونات الجنس الأنثوية) نتيجة لاضطرابات المبايض (الغدد التناسلية الأنثوية) وأمراض الكبد والسمنة.
  • الأمراض الالتهابية للأعضاء التناسلية:
    • إلتهاب البلعوم الفموي (التهاب قناة فالوب (عمليات الرحم على شكل أنبوب) والمبيض) ،
    • التهاب بطانة الرحم (التهاب بطانة الرحم).
  • العديد من عمليات الإجهاض الاصطناعي (الإجهاض).
  • وجود أمراض النساء في تركيبة مع الأمراض المزمنة للأعضاء الداخلية:
    • ارتفاع ضغط الدم (زيادة طويلة في ضغط الدم أكثر من 140/90 مم زئبق الفن.) ،
    • داء السكري (زيادة في مستوى الجلوكوز (السكر) في الدم نتيجة لنقص أو خلل في عمل الأنسولين (هرمون البنكرياس)).
  • نمط الحياة المستقرة ، والإجهاد النفسي والعاطفي.

سيساعد طبيب أمراض النساء في علاج المرض

علاج التهاب بطانة الرحم القولون

علاج التهاب بطانة الرحم القولون يمكن أن يكون متحفظ (غير جراحي) و جراحيا.

العلاج المحافظ تهدف إلى تطبيع مستويات الهرمونية. آليات عمل الأدوية المستخدمة في علاج بطانة الرحم معقدة ومعقدة للغاية (متعددة المكونات). وكقاعدة عامة ، جميعها لها تأثير منع الحمل (الوقاية من الحمل غير المرغوب فيه) ، ولكن التأثير العلاجي يتكون بالتحديد في العمل "غير الضروري" - مما يجعل خلفية المرأة الهرمونية طبيعية.

غالبًا ما تستخدم عدة مجموعات من الأدوية:

  • موانع الحمل الهرمونية عن طريق الفم (عقاقير للقضاء على الحمل غير المرغوب فيه) - عقاقير على شكل أقراص تحتوي على هرمونات جنسية للإناث:
    • هرمون الاستروجين (هرمون الجنس الأنثوي الذي يسهم في نمو بطانة الرحم (بطانة الرحم)) ،
    • هرمون البروجسترون (هرمون الجنس الأنثوي الذي يساعد على استمرار الحمل).
  • وسائل منع الحمل عن طريق الفم Progestin (شرب صغير) - الأدوية التي تحتوي على هرمون البروجسترون فقط ، وتستخدم لمنع الحمل غير المرغوب فيه.
  • منبهات هرمونات إفراز هرمون الغدد التناسلية - الأدوية التي لها تأثير مماثل لتأثير هرمون إفراز الغدد التناسلية (هرمون ينتج عن المهاد (المخ الذي ينظم تخليق هرمونات الغدة النخامية)). يزيد هرمون إفراز الغدد التناسلية من إنتاج هرمون موجهة للغدد التناسلية (الغدة النخامية) بواسطة الغدة النخامية.
  • إن مضادات هرمون الغدد التناسلية التي تُفرج عن العقاقير هي أدوية تقلل من إنتاج هرمون الغدد التناسلية.
  • مضادات الإستروجين - عقاقير مضادة للسرطان (أدوية لعلاج الأورام الخبيثة (يختلف نوع الخلية عن نوع خلية العضو الذي نشأت منه)) ، وتستخدم في علاج الأورام التي تعتمد على الإستروجين (هرمون الاستروجين (يتم تحفيز نمو تكوين خبيث بواسطة هرمون الاستروجين) .

العلاج الجراحي يجب تطبيق بطانة الرحم من القولون إلا بعد 6 أشهر من عدم وجود تأثير من العلاج المحافظ.

  • يتم استئصال (استئصال) تركيز بطانة الرحم في الأمعاء الغليظة - فقط للآفات السطحية للغشاء المخاطي لجدار القولون. يتم إجراء العملية تحت التخدير العام وتتكون من إزالة الطبقة السطحية للقولون مع التركيز البطاني الرحمي دون الإخلال بسلامة الغشاء المخاطي في الأمعاء.
  • يتم استخدام استئصال الرحم (إزالة الرحم (المتأثر بالتهاب بطانة الرحم)) ، وإزالة بؤر بطانة الرحم في الأعضاء الأخرى واستئصال جزء من الأمعاء الغليظة في هزيمة جميع طبقات جدار الأمعاء. يتم إجراء العملية الجراحية تحت التخدير العام: في وقت واحد (في عملية واحدة) تتم إزالة الرحم ، ويتم استئصال جميع بؤر بطانة الرحم من الأعضاء الأخرى (أو جدران تجويف البطن) ، ويتم "قطع جزء من الأمعاء الغليظة المتأثرة بتبطين بطانة الرحم" ، يليه خياطة في الأمعاء.

بعد العلاج الجراحي ، من الضروري إجراء علاج متحفظ لمدة 6-12 شهرًا.

المضاعفات والنتائج

  • مرض لاصق - تطور الالتصاقات (شرائط الأنسجة الضامة الكثيفة (الجسور ، تشبه الحبال)) بين أعضاء البطن (على سبيل المثال ، الحلقات المعوية). غالبًا ما يؤدي إلى انسداد معوي (اضطراب حركة كتلة الغذاء في الأمعاء).
  • تضيق (تضييق) في تجويف الأمعاء.
  • نزيف المستقيم.
  • فقر الدم (فقر الدم).
  • سرطان (ورم خبيث (يختلف نوع الخلية عن نوع خلية العضو الذي نشأ منه)) من القولون.
  • ثقب (تمزق) القولون.
  • التهاب الصفاق (التهاب الصفاق (الغشاء المبطن تجويف البطن)).

الوقاية من التهاب بطانة الرحم القولون

  • زيارات منتظمة لأخصائي أمراض النساء (مرة واحدة في نصف عام).
  • التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب للأمراض النسائية.
  • الامتثال لنظام غذائي مع نسبة معتدلة من الكربوهيدرات والدهون (باستثناء الأطعمة الدهنية والمقلية والدقيق والحلويات) ومحتوى البروتين الكافي (اللحوم ومنتجات الألبان والبقوليات والبازلاء والفاصوليا).
  • الحفاظ على نمط الحياة المتداول ، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام.
  • تخطيط الحمل ، التحضير في الوقت المناسب لذلك (الولادة الأولى إلى 27 سنة ، الوقاية من الحمل غير المرغوب فيه). استقبال وسائل منع الحمل عن طريق الفم مجتمعة (الأدوية التي تمنع حدوث الحمل غير المرغوب فيه).
  • الرضاعة الطبيعية لمدة ستة أشهر على الأقل بعد الولادة - وهذا يقلل من كمية هرمون الاستروجين (الهرمونات الجنسية الأنثوية التي تسهم في نمو بطانة الرحم (الغشاء المخاطي) من الرحم) في الدم ، وبالتالي منع تطور بطانة الرحم. أيضا ، الرضاعة الطبيعية جيدة لتحقيق التوازن الهرموني للمرأة.
  • الحياة الجنسية العادية.

بالإضافة إلى ذلك

تتكون الأمعاء الغليظة من عدة أقسام (مذكورة في اتجاه السفر من الأمعاء الدقيقة إلى فتحة الشرج):

  • القولون الصاعد (جزء من القولون ، وتقع في الجانب الأيمن من البطن) ،
  • القولون المستعرض (قسم من النقطتين ، يقع أفقيًا - بين الأجزاء الصاعدة والتنازلية) ،
  • القولون التنازلي (جزء من القولون ، وتقع في الجانب الأيسر من البطن) ،
  • القولون السيني (قسم القولون ، الموجود بين الجزء التنازلي من القولون والمستقيم) ،
  • مستقيم (قسم من القولون ، وتقع بين القولون السيني والشرج).

السيني والمستقيم وغالبا ما يكون موقع تطوير بؤر بطانة الرحم.

معلومات للقراءة

التشاور مع الطبيب ضروري.

  • "أمراض النساء - القيادة الوطنية" إد. VI كولاكوفا ، ج. م. سافيليفا Manukhina. -: "GEOTAR-Media" ، 2009
  • "الرعاية الطارئة في التوليد وأمراض النساء: دليل موجز" إد. VN سيروف. - M: "GEOTAR-Media" ، 2011.

ما هو التهاب بطانة الرحم المعوي؟

بطانة الرحم المعوية هي حالة طبية يتطور فيها نسيج بطانة الرحم في الأمعاء الدقيقة أو الكبيرة ، والذي يجب أن ينمو في الجسم الأنثوي بشكل حصري في الرحم ، حيث يعد الجسم للإباضة وإمكانية الإخصاب.

يتكون بطانة الرحم من خلايا الدم ، وكذلك الأنسجة الضامة والغدية. يتم تكثيفه كل شهر حتى يتم إخصاب البويضة أو الحيض ، أي العملية التي يتم خلالها رفض بطانة الرحم عن طريق الرحم ويترك الجسم عبر المهبل.

عندما ينمو هذا النسيج خارج الرحم ، على سبيل المثال على الأمعاء ، فإنه يتكثف أيضًا تحت تأثير الهرمونات. ومع ذلك ، لأن بطانة الرحم لا يمكن أن تترك الجسم ، فإنه يسبب عددا من الأعراض المزعجة.

عادة ما يقسم الأطباء بطانة الرحم إلى سطحية وعميقة. مع بطانة الرحم السطحية ، تنمو الغرسات على سطح الأمعاء. إذا اخترقوا جدار الأمعاء ، فسيتم تشخيص التهاب بطانة الرحم العميق.

أعراض بطانة الرحم المعوية تشمل ما يلي:

  • ألم عميق في الحوض
  • ألم الحوض أثناء الاختراق الجنسي ،
  • الإمساك،
  • الإسهال،
  • ألم أثناء البراز ،
  • نزيف من المستقيم (نادرا ما تلاحظ هذه الأعراض).

يمكن أن يتطور نسيج بطانة الرحم خارج الرحم في أي جزء من الأمعاء. ومع ذلك ، وفقا لدراسة أجريت في عام 2014 من قبل العلماء البلجيكي ، في 90 ٪ من الحالات توجد الغرسات في القولون المستقيم والسيني.

تختلف أعراض بطانة الرحم المعوية عند النساء المختلفات وعادة ما تعتمد على فترة الدورة الشهرية. على سبيل المثال ، قد يزداد سوءًا قبل عدة أيام من بدء الحيض.

يمكن أن تهدأ أعراض التهاب بطانة الرحم المعوي حالما تدخل المرأة سن اليأس ، وينخفض ​​مستوى هرمون الاستروجين في جسمها.

لا يعرف الأطباء بالضبط سبب إصابة بعض النساء بتشوهات بطانة الرحم.

وفقًا لأحد النظريات ، فإن دم الحيض قادر على الدخول إلى قناة فالوب وبالتالي اختراق تجويف الحوض. يمكن زرع جزيئات هذا الدم في الغشاء المخاطي في الأمعاء.

النساء اللائي لديهن أمهات وأخوات مصابات بالتهاب بطانة الرحم هن أكثر عرضة للإصابة بهذا المرض.

يعتقد بعض الخبراء أنه نتيجة للعمليات التي تم إجراؤها مسبقًا على الرحم ، يمكن أن تنسج أنسجة بطانة الرحم بموقع الشق واخترق الأمعاء.

في العالم العلمي ، هناك رأي مفاده أن اختلالات هرمون الاستروجين تسهم أيضًا في تطور بطانة الرحم.

بالإضافة إلى ذلك ، قد ترتبط العوامل الوراثية بهذا الشرط. ترتبط النساء اللائي يعانين أقرباؤهن من التهاب بطانة الرحم بزيادة خطر الإصابة بهذا المرض.

لم يتوصل الباحثون بعد إلى سبب ظهور أنسجة بطانة الرحم في أماكن بعيدة عن أعضاء الجهاز التناسلي ، مثل الأمعاء. من المعروف أنه يمكن أن يؤثر أيضًا على الرئتين والحجاب الحاجز وحتى المخ.

المسكنات

للأعراض الخفيفة ، قد يوصي الطبيب بإدارة التهاب بطانة الرحم مع مسكنات الألم بدون وصفة طبية أو وصفة طبية. وتشمل هذه الباراسيتامول والإيبوبروفين.

لا يمكن للعقاقير أن توقف نمو غرسات بطانة الرحم ، لكن يمكنك تخفيف الألم والانزعاج.

العلاج الهرموني

بما أن هرمون الاستروجين يؤثر على بطانة الرحم المعوية ، فإن العلاج الهرموني يساعد النساء في بعض الأحيان على محاربة هذه الحالة.

العلاج الهرموني ينطوي على تناول حبوب منع الحمل أو استخدام بقع تحديد النسل. تحتوي هذه المنتجات على الإستروجين أو البروجسترون أو كلا الهرمونات ، وبالتالي تمنع نمو أنسجة بطانة الرحم. كما أنها قادرة على تقليل حجم عمليات الزرع.

في بعض الحالات ، يصف الأطباء هرمون إفراز هرمون الغدد التناسلية للمرضى ، وهو ما يمنع الإباضة ويمنع تطور بطانة الرحم خارج الرحم.

بعد إيقاف الدواء ، قد تعود الأعراض.

إذا لم يساعد العلاج الهرموني في الأعراض ، فقد يوصي الطبيب بإجراء عملية جراحية. يستخدم التدخل الجراحي أيضًا في الحالات التي يتطور فيها العقم عند النساء اللائي يرغبن في ولادة طفل بسبب التهاب بطانة الرحم.

يعتمد نوع العملية المقترحة على بطانة الرحم التي يكشفها الطبيب على الأمعاء - عميقة أو سطحية.

نوع واحد من الجراحة ينطوي على إزالة جزيئات أنسجة بطانة الرحم والحفاظ على الأمعاء سليمة.

مع التهاب بطانة الرحم العميق ، يزيل الجراح عملية زرع بطانة الرحم ويستعيد الآفات المعوية.

في الحالات الشديدة بشكل خاص ، يقوم الطبيب بإزالة جزء صغير من الأمعاء المصابة ببطانة الرحم ، ثم يربط الأجزاء المتبقية.

لا يوجد دليل علمي مقنع على أن الوجبات الغذائية المحددة تساعد في تقليل درجة أعراض التهاب بطانة الرحم ، على الرغم من أن بعض الأعمال العلمية أظهرت أنه من الجيد في هذه الحالة تناول الفواكه والخضروات.

في عام 2018 ، نشرت المجلة الرسمية Human Reproduction نتائج دراسة شارك فيها أكثر من 70 ألف امرأة في سن الإنجاب. وقد وجد أن خطر الإصابة بالتهاب بطانة الرحم لدى أولئك الأشخاص الذين تناولوا على الأقل وجبة واحدة من ثمار الحمضيات يوميًا كانت أقل بنسبة 22٪ من النساء اللائي كن أقل تغذية نشطة في وجباتهن الغذائية مع هذه المنتجات. تجدر الإشارة إلى أنه في إطار هذه الدراسة ، نظر العلماء في أي شكل من أشكال التهاب بطانة الرحم ، وليس فقط بطانة الرحم المعوية.

كجزء من دراسة صغيرة أخرى أجريت في أستراليا ، فحص الخبراء معلومات حول النساء اللاتي يعانين من متلازمة القولون العصبي وبطانة الرحم المعوية مع تفاقم أثناء الحيض.

وقد وجد أن اتباع نظام غذائي منخفض في FODMAP يمكن أن يخفف من أعراض الأمعاء التي قد تترافق مع بطانة الرحم.

FODMAP هو اختصار باللغة الإنجليزية يشير في اللغة الروسية إلى السكريات المخمرة القابلة للسكر ، والسكاريد ، والسكريات الأحادية ، والبوليولات.

الأطعمة التي تحتوي على FODMAP يمكن أن تسبب أعراضًا مثل تقلصات المعدة والغازات والانتفاخ.

هناك حاجة إلى مزيد من البحث لمعرفة علاقة أكثر دقة بين أعراض بطانة الرحم المعوية والنظام الغذائي.

قراءة المزيد عن النظام الغذائي لبطانة الرحم هنا.

تعتمد احتمالات الإصابة بالتهاب بطانة الرحم على درجة الأعراض وفعالية العلاج.

التهاب بطانة الرحم هو حالة طبية مزمنة ، ولكن يمكن تخفيف أعراضه عن طريق الأدوية أو العمليات الجراحية.

في كثير من الحالات ، تبدأ أعراض بطانة الرحم المعوية في الظهور بشكل أقل حدة بعد دخول المرأة سن اليأس.

شاهد الفيديو: فك التصاقات القولون و الرحم البطانه المهاجره مرض العصر اللعين د وائل البنا (شهر فبراير 2020).